Dre Julie Corriveau Dentiste

Zone Patient

Suivi de traitements à la maison

Formulaire de première visite

Lors d'une première visite, il est important de remplir un formulaire nous fournissant l'ensemble des renseignements relatifs à votre état de santé. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à le remplir en ligne et à nous l'acheminer via internet, ou encore, à l'imprimer et à l'apporter lors de votre première visite.  Veuillez prendre note que toutes les informations qui nous seront transmises demeureront confidentielles.

Toute annulation de rendez-vous devra être soumise par téléphone ou par courriel au moins 48 heures à l'avance, sans quoi vous devrez débourser des frais de services.

Renseignements personnels

(les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires)
Nom :*
Prénom :*
Sexe :* F   M
Age :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone domicile :*
Téléphone travail :  Poste : 
Courriel :*
Date de naissance :       Année : 
Nº d'assurance
maladie :
Expiration : Année :    
Si enfant, nom du parent/tuteur :
En cas d'urgence, contacter :
Raison de votre visite :

Histoire médicale

Poids :
Taille :
Êtes-vous présentement suivi par un médecin ? : 
Si oui, veuillez fournir son nom. :
Téléphone de votre médecin :  
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois?
Si oui, veuillez indiquer lesquels ci-dessous :
Avez-vous eu une fluctuation significative de votre masse corporelle dernièrement ?
Êtes-vous enceinte ?
Prenez-vous un contraceptif hormonal ?
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :
Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle) ?
Fièvre rhumatismale ?
Saignements prolongés ?
Anémie ?
Tension artérielle ?
Rhumes fréquents ou sinusite ?
Tuberculose ou problèmes pulmonaires ?
Troubles digestifs ?
Problèmes d'estomac?
Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose?)
Troubles rénaux?
Infections transmissibles sexuellement (ITS) ?
Diabète?
Troubles thyroïdiens ?
Maladies cutanées?
Problèmes oculaires ?
Arthrite?
Épilepsie?
Troubles nerveux ?
Maux de tête fréquents?
Étourdissements, évanouissements ?
Maux d'oreilles?
Rhume des foins ?
Asthme?
Êtes-vous fumeur?
Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie ?
Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) ?
Êtes-vous séropositif (SIDA) ?
Avez-vous des prothèses articulaires ?
Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits:  
Aliments
Pénicilline
Aspirine
Iode
Sulfamides
Codéine
Anesthésie locale
Autres antibiotiques:
Précisez:
Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?
Si oui, lesquelles et quand?
Souhaitez-vous discuter de votre état de santé avec votre dentiste ?
Commentaires :

Histoire dentaire

Dernière visite chez le dentiste : 0-6 mois    6-12 mois    + de 12 mois
Traitements reçus :
Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants ?
Démonstration d'hygiène buccale ?
Traitement des gencives ?
Traitement d'orthodontie (broches) ?
Traitement de canal ?
Obturations (réparations) ?
Couronne(s) ou pont(s) ?
Prothèses complètes ou partielles ?
Traitement de chirurgie buccale ou extraction ?
Implants dentaires ?
Radiographies dentaires ?
Autres ?

 

Nous vous remercions d'avoir pris le temps requis pour remplir soigneusement ce formulaire.  Il nous fera plaisir de vous recevoir lors de votre prochain rendez-vous.